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Je soussigné(e), [ ton Nom et Prénom ],

né(e) le [ta date de naissance], à [ton lieu de naissance],

Autorisation Autorisation autorise par la présente [LIBRE & AUDACIEUSE], située à [26 rue de la chartreuse à Saint Egrève], à utiliser mon image pour les besoins de sa communication. Je reconnais que cette autorisation me permet de contrôler l’utilisation de mon image et je confirme que j’ai donné mon consentement libre et éclairé. USAGE DE L’IMAGE J’autorise l’entreprise à utiliser mon image pour les usages suivants : « Utilisation sur le site web de l’entreprise, dans des campagnes publicitaires et sur les réseaux sociaux. »